ЧТО ТАКОЕ ПЕРВИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

ПИД. Что это такое, как передаётся, как часто встречается, какие есть формы

Иммунитет - способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих признаки генетической чужеродной информации, включая микроорганизмы, чужеродные клетки и ткани или генетически изменённые собственные клетки, в том числе опухолевые. (Р.В. Петров)

А следовательно, иммунитет и иммунная система необходимы для защиты организма от инфекции, аутоиммунных заболеваний и онкологии.

Первичный иммунодефицит (ПИД) – гетерогенная (неоднородная) группа наследственных заболеваний, приводящих к нарушению в работе иммунной системы. Причиной ПИД является мутация в генах, которая передалась по наследству от родителей или произошла спонтанно. В настоящее время идентифицировано около 300 генов первичных иммунодефицитов.

Основные типы наследования, которые встречаются при ПИД, – аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный рецессивный.

• При аутосомно-доминантном типе наследования симптомы заболевания наблюдаются и у одного из родителей, а вероятность в такой семье рождения ребенка с ПИД составляет 50% (рис. 1).
• При аутосомно-рецесивном типе оба родителя являются носителями гена, но при этом здоровы. вероятность рождения ребенка с ПИД составляет 25%
• При Х-сцепленный тип наследования дефектный ген находится на Х-хромосоме. В результате чего заболевание проявляется лишь у лиц мужского пола (мальчиков, мужчин), имеющих единственную Х-хромосому с мутантным геном. А лица женского пола (мама, девочки) являются лишь носителями, и они как правило здоровы.

Частота встречаемости ПИД равна 1 : 10 000. Но некоторые легкие формы ПИД встречаются гораздо чаще, например распространённость селективного дефицита IgA составляет 1 : 500 !

Самым важным признаком ПИД – является инфекционные заболевания. Это связано с тем, что основная функция иммунной системы – это защита от генетически чужеродного материала, а это в первую очередь – микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибы).

Инфекционные заболевания у пациентов с ПИД имеют ряд особенностей:

• Рецидивирование (многократное повторение одного и того же заболевания)
• Склонность к хроническому течению
• Многоочаговость (наличие нескольких очагов инфекции одновременно)
• Плохо поддаются стандартной противоинфекционной терапии

Тем не менее, стоит помнить и о других функциях иммунитета, а именно о защите организма от аутоиммунных и онкологических заболеваний. Основными проявлениями некоторые видов ПИД являются не столько инфекции, сколько аутоиммунные поражения органов, лимфопролиферация и неконтролируемое, хроническое воспаление. Частота развития онкологических проявления ПИД у некоторых пациентов в 100–200 раз выше, чем в популяции, и в зависимости от вида ПИД может достигать 40 %. Наиболее часто у больных с ПИДС встречаются лейкозы и лимфомы.

Тяжелые формы первичного иммунодефицита обычно проявляются сразу после рождения ребенка или спустя некоторое время после него. Однако для некоторых форм ПИД характерно «стертое» течение, при котором первые проявления заболевания возникают в подростковом и даже взрослом возрасте. Например для общей вариабельной иммунной недостаточности характерно первое появление симптомов после 20 лет жизни.

Основные формы, классификация? (расскажем кратко о самых популярных? включая ОВИН, НАО, ЮРА, ХГБ, ТКИН, иммунодефицитные состояния) 

Классификация, принятая Международным союзом иммунологических обществ (International Union of Immunologic Societies – IUIS), включает 9 основных групп ПИД:

1. Дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность – ТКИН и др.).

2. Комбинированные ПИД, ассоциированные с синдромальными проявлениями (синдромы Вискотта-Олдрича, Ниймиген, Луи-Бар  и др.).

3. Преимущественно дефекты гуморального звена иммунитета (селективный дефицит иммуноглобулина А, Х-сцепленная агаммаглобулинемия, ОВИН и др.).

4. ПИД с иммунной дисрегуляцией (наследственные гемофагоцитарные синдромы, аутоиммунные лимфопролиферативные синдромы и др.)

5. Количественные и качественные дефекты фагоцитов (врожденные нейтропении, хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) и др.)

6. Дефекты врожденного иммунитета

7. Аутовоспалительные заболевания.

8. Дефекты системы комплемента.

9. Фенокопии ПИД, вызванные соматическими мутациями.

1 группа включает  ТКИН – это тяжелое состояние, обусловленным различными генетическими факторами, приводящиму к снижению количества и функций Т-, В- лимфоцитов, естественных киллеров (NK-лимфоцитов), а также снижению сывороточных иммуноглобулинов. Эти нарушения приводят к тяжелым инфекциям с первых месяцев жизни ребенка. Инфекционные заболевания у детей с ТКИН могут протекать гораздо тяжелее и даже угрожать жизни пациента – пневмония, менингит и сепсис. Характерной чертой является то, что возбудитель этих заболеваний зачастую безвреден  для людей без иммунодефицита. Дети с ТКИН развиваются инфекционные осложнения и на фоне вакцинации живыми вакцинами (БЦЖ, полиомиелит и др).

На долю 3 группы ПИД с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета приходится около 60% от всех ПИД. 
(селективный дефицит IgA - 1:300-1:700; ОВИН - 1:7000-1:200000; Х-сцепленная агаммаглобулинемия -1:50000- 1 000 000)

Х-сцепленная агаммаглобулинемия – заболевание характерное для мальчиков. Развитие данного ПИД происходит в результате практически полного отсутствие В-лимфоцитов и резкое снижение  всех классов иммуноглобулинов. Симптомы заболевания, как правило, возникают в период от 6 месяцев до 1 года жизни ребенка. Первыми симптомами являются тяжелые отиты, синуситы, пневмонии и другие инфекционные процессы.  Особенностью, характерной для пациентов с XLA, является недоразвитие периферических лимфоидных органов, которое можно выявить при осмотре.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) относится к наиболее часто встречающимся тяжелым первичным иммунодефицитным состояниям. Заболевание может иметь семейный харарктер (при аутосомно-доминантном наследовании), вне зависимости от пола. Клинические формы ОВИН очень разнообразны, но к обязательным критериям помимо склонности к инфекционным заболеваниям отнесены:

• снижение двух и более классов иммуноглобулинов;

• нарушение специфического антителообразования (отсутствие ответа на вакцинацию)

• нанчало заболевания в возрасте старше 2 лет, а зачастую и после 20 лет.

5 группа ПИД включает хроническую гранулемотозную болезнь (ХГБ)

Это генетическое заболевание связано с дефектом фагоцитов, клеток иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц (бактерии, грибы и т.д.). Нарушение связано с невозможностью респираторного взрыва, а значит фагоцит пациента с ХГБ не может разрушить поглощенную бактерию. В результате неспособности фагоцитов пациенты восприимчивы к инфекциям, возбудителями которых являются некоторые бактерии и грибы. Другой характерной особенностью ХГБ является чрезмерное скопление иммунных клеток, называемых гранулемами (от которых происходит название болезни) в очагах воспаления.

Наследственный ангионевротический отек (НАО) – первичное иммунодефицитное состояние, которое проявляется повторяющимися отеками. Провоцирующими факторами развития отеков могут быть хирургические вмешательства, травмы, стресс и другие факторы. Важно дифференцировать НАО и аллергический отек. Ведь характерным признаком отеков при НАО является отсутствие эффекта от лечения антигистаминными препаратами и глюкокортикостероидами. Важно также то, что симптомы заболевания могут не проявиться до подросткового и даже взрослого возраста.

Что делать, если нашли у себя 2 и более признака из списка настораживаюших? Какой путь? Отправиться к педиатру-терапевту, попросить направление к иммунологу? Сдать скрининг? Сдать перво-наперво анализы крови? Вспомнить семейный анамнез?

Ранняя диагностика и терапия ПИД позволяют во некоторых случаях полностью вылечить эти заболевания, в других – достичь стабильного общего состояния и нормального качества жизни пациентов. Именно поэтому важна настороженность врачей различных специальностей в отношении этих заболеваний, ранняя их диагностика на местах, преемственность в передаче для дообследования и лечения в отделениях иммунологического профиля.

Помощником в этом могут служить настораживающие факторы ПИД, которые включают основные признаки заболевания.

12 ПРИЗНАКОВ ИММУНОДЕФИЦИТА У ДЕТЕЙ:

12 ПРИЗНАКОВ ИММУНОДЕФИЦИТА У ВЗРОСЛЫХ:

Если вы обнаружили у себя 2 и более признака из перечисленных или врач (педиатр/терапевт) заподозрил первичный иммунодефицит,  то это повод обратиться к узкому специалисту, а именно к иммунологу. Основная роль в выявлении настораживающих состояний принадлежит врачам первичного звена (педиатр/терапевт), которые как раз и могут отправить пациента на консультацию к иммунологу с целью исключения ПИД (в рамках ОМС). 

Помимо тщательной оценки характерных инфекционных проявлений и симптомов важным в постановке диагноза ПИД является качественно собранный семейный анамнез. Так, наличие в семейном анамнезе смертей детей с клиникой инфекционного заболевания (особенно, если это были исключительно лица мужского пола) и тем более наличие больных с подтвержденным диагнозом ПИД является важным фактором, свидетельствующим в пользу наличия ПИД у пациента.

Для установления точного диагноза иммунолог проводит ряд сложных иммунологических и генетических анализов – это помогает выявить нарушения иммунной системы, а также определить тип мутации, которая вызвала заболевание. Углубленное обследование и лечение больных с ПИД должно проводиться в специализированных стационарах, куда пациент может быть направлен иммунологом (или педиатром/терапевтом с направляющим диагнозом ПИД).

Но важно знать, что нередко простейшие и доступные лабораторные методы позволяют заподозрить ПИД даже на амбулаторном этапе обследования. Эти первичные данные вместе с запросом на госпитализацию лечебное учреждение по месту жительства может направить в федеральный центр, откуда при наличии показаний придет приглашение на плановую госпитализацию.

Список клиник в крупных городах, которые мы можем рекомендовать:

1. 1.     НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, телефон справочной службы:+7 495 287 65 70, электронная почта: info@fnkc.ru, http://www.fnkc.ru
2. 2.     ФГБУ РДКБ http://rdkb.ru
3. 3.     Институт иммунологии ФМБА России http://www.nrcii.ru

Список экспертов-иммунологов, которых мы можем рекомендовать как гуру ПИД:

https://www.fondpodsolnuh.ru/about/friends.xl

Генетический анализ и пренатальная диагностика

На сегодняшний день известно, что ПИД является наследственным заболеваниями: известны типы наследования, выявлена локализация большинства дефектных генов, определены продукты этих гена.  Генетический анализ позволяет точнее определить причину заболевания, подобрать эффективную терапию и определить прогноз заболевания. Помимо пациента с ПИД генетический анализ может проводится родителям и другим родственникам с целью выявления возможного носительства дефектного гена. Это важно учитывать при планировании рождения детей с риском возникновения ПИД. Данное обследование позволяет определить риски рождения ребенка с ПИД у данных родителей, установить сцеплено это заболевание с полом и есть ли показания к перинатальной диагностике после наступления беременности. Ведь выявление ПИД возможно  до рождения ребенка. При наличии данных о том какой именно генетический дефект необходимо исключить можно выполнить диагностическое исследование нарождённого ребенка. Это можно сделать путем молекулярного анализа ресничек хориона или околоплодной жидкости, содержащей клетки плода и полученной из полости матки путем амниоцентеза.

В России проведение  перинатальной диагностики и генетическое консультирование  возможно в следующих медицинских диагностических центрах:

- Медико-генетический научный центр Российской академии медицинских наук (МГНЦ РАМН) http://www.med-gen.ru/

Адрес : 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1, Медико-генетический научный центр РАМН, второй этаж ; проезд: метро "Каширская"

Телефоны регистратуры: (495) 324-87-72, 324-18-65, 324-31-57

Консультативный приём осуществляется с 10.00 до 15.00 ежедневно, кроме субботы и воскресенья по предварительной записи по телефонам: (495) 324-87-72, 324-18-65, 324-31-57 

- «Центр Молекулярной Генетики» Полякова ; http://www.dnalab.ru/

115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1, в здании Медико-генетического научного центра на 1ом этаже, каб.116; проезд: метро "Каширская"

Телефоны регистратуры: (495) 221-90-84, (495) 324-05-01, (495) 324-81-10, (495) 324-98-46

Терапия ПИД, лечение и профилактика

ТКМ

Всю терапию ПИД можно поделить на поддерживающую и радикальную, направленную на полное излечение.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ включает в себя:

•  Заместительную терапия внутривенном/подкожным иммуноглобулином (Заместительная терапия препаратами иммуноглобулина направлена на частичное восстановление иммуноглобулина класса G (IgG). Проводится раз 4 недели)
• Лечение инфекционных осложнений (по показаниям проводится антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, противомикобактериальная терапия)

•  Профилактика инфекционных осложнений (при некоторых формах ПИД возможен постоянный прием антибактериальных и/или противогрибковых препаратов)
•  Лечение аутоиммунных осложнений
•  Лечение злокачественных новообразований 

ИЗЛЕЧЕНИЕ ИММУНОДЕФИЦИТА возможно благодаря трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

В настоящее время иммунологи располагают методами лечения ПИД, позволяющими полностью излечить данное заболевание. К ним в первую очередь относится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Успешно выполненная ТГСК ведет к полной коррекции иммунологического дефекта. Это означает, что при успешной проведенной ТГСК у пациента формируется иммунная система без генетического дефекта.

ТГСК показана для пациентов со следующими формами ПИД:

1. ТКИН
2. Синдром Оменна
3. Синдром Ниймиген
4. Синдром Вискотта-Олдрича
5. Хроническая гранулематозная болезнь
6. Гипер IgM синдром

И некоторые другие, при наличии показаний

Полезные статьи по теме или ссылки